遗赠人:_______,男,___岁,___省___市(县)人,身份证号:

扶养人:_______,男,___岁,___省___市(县)人,身份证号:

_______因______________________________。家中无人照料,长期以来依靠_________照顾。经双方邀约,愿意遗赠扶养协议,并请________代书,双方承诺履行以下协议:

一、_______愿将自己的房___间,建筑面积为_________平方米,以及房屋中的一切家具杂物(计有_________________件)全部赠给_______。_______在_______去世后即受领上述全部财产。

二、_________保证继续悉心照顾_______,让老人安度晚年,至_______去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_______的饮食起居一切照顾由_______承担。_______去世后由________负责送终安葬。

三、本协议自签订之日起生效。

本协议一式三份,________,_______各执一份,_________保存一份。

遗嘱人: 扶养协议人:

_______(签名盖章) _______(签名盖章)

证明人:_________________(签名盖章)

_________________(签名盖章)

_____________年________月__________日